Разработка страховогопродукта ЗАО страховая компания «Спассские ворота»

Страховая компания имеет право контроля за деятельностью лечебного заведения (объем, сроки и качество медицинской помощи). Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявлять регрессный иск лечебному учреждению или отдельному врачу? В ряде специальностей: хирургия, интенсивная терапия, анестезиология риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения - неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования?

В любом случае это должна быть профессиональная экспертиза, проводимая либо специалистами-медиками страховой компании, либо представителями третьей стороны (независимая экспертиза). При этом было бы целесообразно проведение текущих проверок больничных счетов, представляемых медицинскими учреждениями, а также проведение регулярных аудиторских проверок. Цель проверок - расследование случаев нарушений в предоставлении услуг, продолжительности госпитализации, методов лечения, завышения сумм в предоставленных счетах, с тем чтобы медицинские учреждения готовили счета к оплате более тщательно и обоснованно.

Дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования связано также с расширением перечня предоставляемых дополнительных услуг: транспортировки при доставке в больницу, приобретения или аренды медицинских приспособлений, приборов, инвалидных колясок, протезов и т. д., реабилитации больных наркоманией или алкоголизмом при стационарном лечении до 120 дней в году, химиотерапии больных раком, размещения в домах престарелых и психиатрических больницах, услуг по лечению бесплодия, включая оплодотворение, охране здоровья матери и ребенка, предоставления услуг сиделки, предварительного тестирования и осмотра перед направлением в больницу, дополнительного заключения и консультации хирурга о необходимости операции и т. д.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) в плане актуарных расчетов отличается от других рисковых видов страхования тем, что в результате этих расчетов должна быть получена не тарифная ставка, а стоимость страхового полиса. Это связано с особенностями ДМС как вида страхования [72, с. 41-42]:

- страховые выплаты по ДМС производятся не Застрахованному, а медицинскому учреждению, которое оказали медицинскую услугу;

- в ДМС отсутствует такое понятие, как страховая сумма, которое наряду со страховым тарифом является базой для определения стоимости страховой услуги. В качестве аналога страховой суммы в медицинском страховании используется такое понятие, как «страховое покрытие».

При расчете стоимости страхового полиса по ДМС используется методика актуарных расчетов для рисковых видов страхования.

Информационная база – показатели медицинской статистики. В частности, данные по заболеваемости по определенным классам болезней или видов медицинских услуг на 1000 человек.

Таблица 5 - Востребованность отдельных услуг ДМС (по результатам опроса и отраслевой статистики)

Еще по теме:

Оценка платёжеспособности заемщика
В Ярославском филиале ВТБ-24(ЗАО) организация кредитной работы возложена на отдел кредитования. Поговорим об ипотечном и потребительском кредитовании. Ускоренное развитие операций по кредитованию физических лиц является ключевым элементом рыночной стратегии Внешторгбанка на розничном направлении. И ...

Принятие решения о выдаче или отказе в выдаче кредита
Перед принятием решения о выдаче кредита Кредитным комитетом кредитный эксперт, посредством электронной почты, передает заявление (анкету) в Службу экономической защиты Банка. Выдача кредита возможна только при принятии решения уполномоченным Кредитным комитетом, либо уполномоченным сотрудником, им ...

Виды лизинга
Существует два основных вида лизинговых операций: лизинг с полной окупаемостью и лизинг с неполной окупаемостью арендуемой техники. Лизинг с не полной окупаемостью обычно называется оперативным; в этом случае затраты лизингодателя, связанные с приобретением и содержанием лизингового оборудования не ...