Разработка страховогопродукта ЗАО страховая компания «Спассские ворота»

Финансы сегодня » Анализ деятельности страховой компании "Спасские ворота" » Разработка страховогопродукта ЗАО страховая компания «Спассские ворота»

Страница 5

Страховая компания имеет право контроля за деятельностью лечебного заведения (объем, сроки и качество медицинской помощи). Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявлять регрессный иск лечебному учреждению или отдельному врачу? В ряде специальностей: хирургия, интенсивная терапия, анестезиология риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения - неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования?

В любом случае это должна быть профессиональная экспертиза, проводимая либо специалистами-медиками страховой компании, либо представителями третьей стороны (независимая экспертиза). При этом было бы целесообразно проведение текущих проверок больничных счетов, представляемых медицинскими учреждениями, а также проведение регулярных аудиторских проверок. Цель проверок - расследование случаев нарушений в предоставлении услуг, продолжительности госпитализации, методов лечения, завышения сумм в предоставленных счетах, с тем чтобы медицинские учреждения готовили счета к оплате более тщательно и обоснованно.

Дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования связано также с расширением перечня предоставляемых дополнительных услуг: транспортировки при доставке в больницу, приобретения или аренды медицинских приспособлений, приборов, инвалидных колясок, протезов и т. д., реабилитации больных наркоманией или алкоголизмом при стационарном лечении до 120 дней в году, химиотерапии больных раком, размещения в домах престарелых и психиатрических больницах, услуг по лечению бесплодия, включая оплодотворение, охране здоровья матери и ребенка, предоставления услуг сиделки, предварительного тестирования и осмотра перед направлением в больницу, дополнительного заключения и консультации хирурга о необходимости операции и т. д.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) в плане актуарных расчетов отличается от других рисковых видов страхования тем, что в результате этих расчетов должна быть получена не тарифная ставка, а стоимость страхового полиса. Это связано с особенностями ДМС как вида страхования [72, с. 41-42]:

- страховые выплаты по ДМС производятся не Застрахованному, а медицинскому учреждению, которое оказали медицинскую услугу;

- в ДМС отсутствует такое понятие, как страховая сумма, которое наряду со страховым тарифом является базой для определения стоимости страховой услуги. В качестве аналога страховой суммы в медицинском страховании используется такое понятие, как «страховое покрытие».

При расчете стоимости страхового полиса по ДМС используется методика актуарных расчетов для рисковых видов страхования.

Информационная база – показатели медицинской статистики. В частности, данные по заболеваемости по определенным классам болезней или видов медицинских услуг на 1000 человек.

Таблица 5 - Востребованность отдельных услуг ДМС (по результатам опроса и отраслевой статистики)

Вид услуги

Корпоративные клиенты

Индивидуальные клиенты

Поликлиническое обслуживание (с возможностью вызова врача на дом, стоматологическим обслуживанием и скорой медицинской помощью)

всегда

примерно 80%

Стационарное обслуживание (по экстренным и плановым показаниям)

практически всегда

практически всегда

Стоматологическое обслуживание (в специализированных стоматологических клиниках)

часто

часто

Вид услуги

Корпоративные клиенты

Индивидуальные клиенты

Услуги скорой медицинской помощи

часто

иногда

Программы по ведению беременности

очень редко

иногда

Программы «Роды»

очень редко

иногда

Обслуживание детей по стандартным и индивидуальным программам

очень редко

иногда

Санаторно-курортное обслуживание

иногда

очень редко

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Еще по теме:

Навигация

Copyright © 2024 - All Rights Reserved - www.idealbanks.ru